
SCN-001Rupture de coordination
Un enfant disparaît. Chaque minute compte.
Les ressources existent peut-être déjà. Le défi est de faire agir tout le système comme un seul.
Koali maintient un dossier opérationnel évolutif : faits confirmés, incertitudes, couverture des recherches, tâches, ressources disponibles et demandées, seuils de décision, responsables et conditions d’escalade. Les obligations inachevées restent visibles entre quarts et organisations.
famille • intervenants de première ligne • spécialistes
Koali maintient un dossier opérationnel évolutif : faits confirmés, incertitudes, couverture des recherches, tâches, ressources disponibles et demandées, seuils de décision, responsables et conditions d’escalade. Les obligations inachevées restent visibles entre quarts et organisations.
- Décès de Maëlyne Lugez — Enquête publique du coroner du Québec
- Tuerie de masse de 2020 en Nouvelle-Écosse — Commission sur les pertes massives
L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps. • Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
Les cas documentés montrent que le mécanisme de défaillance existe; ils ne prétendent pas que Koali aurait changé une issue particulière.
Un enfant disparaît. Chaque minute compte.
Les ressources existent peut-être déjà. Le défi est de faire agir tout le système comme un seul.
Le problème
Un enfant vulnérable disparaît. Famille, école, patrouilleurs, enquêteurs, spécialistes de recherche, cartes, profils comportementaux et ressources externes peuvent chacun détenir une partie de la situation. Le danger n’est pas seulement le manque d’effort : couverture, hypothèses, demandes de ressources et obligations inachevées peuvent se fragmenter pendant que le temps passe.
Ce qui casse
- Fragmentation
- Défaillance d’orchestration des ressources
- Absence d’escalade
- Boucle non bouclée
Qui détient une partie du savoir
- famille
- intervenants de première ligne
- spécialistes
- commandement
Avec Koali
Koali maintient un dossier opérationnel évolutif : faits confirmés, incertitudes, couverture des recherches, tâches, ressources disponibles et demandées, seuils de décision, responsables et conditions d’escalade. Les obligations inachevées restent visibles entre quarts et organisations.
Autorité humaine
Les humains et institutions autorisés conservent leurs autorités légales, professionnelles et démocratiques. Koali structure connaissance, coordination et traçabilité; il ne prend pas les décisions souveraines ou professionnelles.
À quoi ressemble le succès
- L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps.
- Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
- Le résultat produit une mémoire réutilisable pour le prochain cas comparable.
Cas réels semblables
Décès de Maëlyne Lugez — Enquête publique du coroner du Québec
L’enquête a examiné la réponse de recherche après la disparition d’une adolescente de 13 ans à Lévis et formulé des recommandations sur les pratiques de recherche et les ressources spécialisées.
Relation au scénario: DIRECT
Source: https://www.coroner.gouv.qc.ca/fileadmin/contenu/Enqu%C3%AAtes_publiques/Ma%C3%ABlyne_Lugez/2025-EP00301-9.pdf
Tuerie de masse de 2020 en Nouvelle-Écosse — Commission sur les pertes massives
La Commission a documenté des défaillances de communication, d’alerte publique et de coordination interorganisations lors de la tuerie de masse de 2020 en Nouvelle-Écosse.
Relation au scénario: ANALOGUE FORT
Source: https://masscasualtycommission.ca/files/documents/Turning-the-Tide-Together-Volume-5-Policing.pdf
Limites
Les cas documentés illustrent des mécanismes de défaillance analogues. Ils n’établissent pas que Koali aurait empêché l’événement ou garanti une autre issue.
Boucle Koali
signaux → sens partagé → preuves → choix → responsabilité → action → vérification → mémoire → meilleure connaissance