Ce qui casseFragmentation · Échec de transmission · Boucle non bouclée · Absence d’escalade
SCN-002Rupture de coordination
Le patient que personne ne voit au complet.
Chaque professionnel peut bien faire son travail alors que le patient tombe quand même entre les interfaces.
ÉchelleOrganisation
UrgenceCritique
Déficit de coordinationÉlevé
EnjeuxSanté · Vie humaine · Qualité des services
FragmentationÉchec de transmissionBoucle non boucléeAbsence d’escalade
Ce que Koali change
← Retour à la mosaïque complèteKoali donne à l’épisode un dossier gouverné avec provenance : état actuel, questions ouvertes, décisions, transferts, suivis et rôles responsables. Les observations du patient et des proches restent des sources distinctes tout en entrant dans le chemin de coordination clinique.
Qui détient une partie du savoir
patient • famille • cliniciens
Réponse Koali
Koali donne à l’épisode un dossier gouverné avec provenance : état actuel, questions ouvertes, décisions, transferts, suivis et rôles responsables. Les observations du patient et des proches restent des sources distinctes tout en entrant dans le chemin de coordination clinique.
Cas réels semblables
- Règle de Martha — NHS England
- Protecteur du citoyen — Rapport annuel d’activités 2024-2025
À quoi ressemble le succès
L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps. • Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
Les cas documentés montrent que le mécanisme de défaillance existe; ils ne prétendent pas que Koali aurait changé une issue particulière.
Le patient que personne ne voit au complet.
Chaque professionnel peut bien faire son travail alors que le patient tombe quand même entre les interfaces.
Le problème
Un patient passe par l’urgence, les spécialistes, la pharmacie, la réadaptation, les soins à domicile et la famille. Chacun voit un fragment valide, mais examens, médicaments, questions ouvertes, inquiétudes et suivis ne voyagent pas toujours ensemble. Le patient ou sa famille devient la couche d’intégration.
Ce qui casse
- Fragmentation
- Échec de transmission
- Boucle non bouclée
- Absence d’escalade
Qui détient une partie du savoir
- patient
- famille
- cliniciens
- coordonnateurs de soins
Avec Koali
Koali donne à l’épisode un dossier gouverné avec provenance : état actuel, questions ouvertes, décisions, transferts, suivis et rôles responsables. Les observations du patient et des proches restent des sources distinctes tout en entrant dans le chemin de coordination clinique.
Autorité humaine
Les humains et institutions autorisés conservent leurs autorités légales, professionnelles et démocratiques. Koali structure connaissance, coordination et traçabilité; il ne prend pas les décisions souveraines ou professionnelles.
À quoi ressemble le succès
- L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps.
- Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
- Le résultat produit une mémoire réutilisable pour le prochain cas comparable.
Cas réels semblables
Règle de Martha — NHS England
La règle de Martha a suivi le décès de Martha Mills après que les inquiétudes familiales sur sa détérioration n’aient pas été prises en compte, créant une voie d’escalade directe vers une révision clinique indépendante.
Relation au scénario: DIRECT
Source: https://www.england.nhs.uk/patient-safety/marthas-rule/
Protecteur du citoyen — Rapport annuel d’activités 2024-2025
Le Protecteur du citoyen a documenté un cas où de mauvaises hypothèses sur une ressource ont retardé la réadaptation après une chirurgie et nui à l’autonomie et à la qualité de vie.
Relation au scénario: ANALOGUE FORT
Source: https://protecteurducitoyen.qc.ca/sites/default/files/2025-10/rapport-annuel-activites-2024-2025.pdf
Limites
Les cas documentés illustrent des mécanismes de défaillance analogues. Ils n’établissent pas que Koali aurait empêché l’événement ou garanti une autre issue.
Boucle Koali
signaux → sens partagé → preuves → choix → responsabilité → action → vérification → mémoire → meilleure connaissance