Ce qui casseÉchec de transmission · Absence d’escalade · Boucle non bouclée · Défaillance d’interopérabilité
SCN-008Perte de signal et de contexte
Le laboratoire sait que l’eau est dangereuse. Qui doit le savoir ensuite?
Un résultat critique n’est pas sécuritaire simplement parce que quelqu’un l’a reçu.
ÉchelleRégion
UrgenceImmédiate
Déficit de coordinationÉlevé
EnjeuxSanté · Vie humaine · Sécurité publique
Échec de transmissionAbsence d’escaladeBoucle non boucléeDéfaillance d’interopérabilité
Ce que Koali change
← Retour à la mosaïque complèteKoali transforme un résultat critique en dossier accusé réception avec destinataires obligatoires, délais de réponse, seuils de décision, statut d’avis au public et escalade si aucune action autorisée n’est enregistrée.
Qui détient une partie du savoir
santé publique • cliniciens • organismes communautaires
Réponse Koali
Koali transforme un résultat critique en dossier accusé réception avec destinataires obligatoires, délais de réponse, seuils de décision, statut d’avis au public et escalade si aucune action autorisée n’est enregistrée.
Cas réels semblables
- Tragédie de Walkerton — Commission d’enquête
- Règle de Martha — NHS England
À quoi ressemble le succès
L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps. • Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
Les cas documentés montrent que le mécanisme de défaillance existe; ils ne prétendent pas que Koali aurait changé une issue particulière.
Le laboratoire sait que l’eau est dangereuse. Qui doit le savoir ensuite?
Un résultat critique n’est pas sécuritaire simplement parce que quelqu’un l’a reçu.
Le problème
Un résultat de laboratoire indique une condition potentiellement dangereuse. Le résultat peut être techniquement livré alors que la réponse opérationnelle demeure ambiguë : qui doit l’accuser réception, qui décide des mesures de protection et que se passe-t-il si le premier destinataire n’agit pas?
Ce qui casse
- Échec de transmission
- Absence d’escalade
- Boucle non bouclée
- Défaillance d’interopérabilité
Qui détient une partie du savoir
- santé publique
- cliniciens
- organismes communautaires
- personnes touchées
Avec Koali
Koali transforme un résultat critique en dossier accusé réception avec destinataires obligatoires, délais de réponse, seuils de décision, statut d’avis au public et escalade si aucune action autorisée n’est enregistrée.
Autorité humaine
Les humains et institutions autorisés conservent leurs autorités légales, professionnelles et démocratiques. Koali structure connaissance, coordination et traçabilité; il ne prend pas les décisions souveraines ou professionnelles.
À quoi ressemble le succès
- L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps.
- Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
- Le résultat produit une mémoire réutilisable pour le prochain cas comparable.
Cas réels semblables
Tragédie de Walkerton — Commission d’enquête
L’enquête a conclu qu’un signalement direct des résultats défavorables aux autorités de santé publique et environnementales aurait pu mener plus tôt à un avis d’ébullition.
Relation au scénario: DIRECT
Source: https://www.archives.gov.on.ca/en/e_records/walkerton/report1/pdf/WI_Summary.pdf
Règle de Martha — NHS England
La règle de Martha a suivi le décès de Martha Mills après que les inquiétudes familiales sur sa détérioration n’aient pas été prises en compte, créant une voie d’escalade directe vers une révision clinique indépendante.
Relation au scénario: ANALOGUE FORT
Source: https://www.england.nhs.uk/patient-safety/marthas-rule/
Limites
Les cas documentés illustrent des mécanismes de défaillance analogues. Ils n’établissent pas que Koali aurait empêché l’événement ou garanti une autre issue.
Boucle Koali
signaux → sens partagé → preuves → choix → responsabilité → action → vérification → mémoire → meilleure connaissance