Ce qui casseBiais d’agrégation · Défaillance de visibilité · Fixation sur les indicateurs · Signal citoyen ignoré
SCN-031Les boucles action-apprentissage se brisent
Le tableau de bord est vert. Un petit groupe passe encore entre les mailles.
Une amélioration moyenne peut cacher une défaillance grave concentrée dans une petite population.
ÉchellePays
UrgenceÉlevée
Déficit de coordinationModéré
EnjeuxSanté · Équité · Qualité des services
Biais d’agrégationDéfaillance de visibilitéFixation sur les indicateursSignal citoyen ignoré
Ce que Koali change
← Retour à la mosaïque complèteKoali relie les indicateurs agrégés aux preuves désagrégées, exceptions et signaux citoyens. Une tendance générale positive ne ferme pas automatiquement un motif grave non résolu.
Qui détient une partie du savoir
santé publique • cliniciens • organismes communautaires
Réponse Koali
Koali relie les indicateurs agrégés aux preuves désagrégées, exceptions et signaux citoyens. Une tendance générale positive ne ferme pas automatiquement un motif grave non résolu.
Cas réels semblables
- Dôme de chaleur de 2021 — Service des coroners de la Colombie-Britannique
- Vaccins contre la COVID-19 à partir de l’automne 2026 — CCNI
À quoi ressemble le succès
L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps. • Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
Les cas documentés montrent que le mécanisme de défaillance existe; ils ne prétendent pas que Koali aurait changé une issue particulière.
Le tableau de bord est vert. Un petit groupe passe encore entre les mailles.
Une amélioration moyenne peut cacher une défaillance grave concentrée dans une petite population.
Le problème
Une organisation améliore son délai moyen, taux de service ou résultat de santé. Le tableau devient vert. Pourtant, un sous-groupe se détériore ou des échecs rares mais graves disparaissent dans l’agrégat.
Ce qui casse
- Biais d’agrégation
- Défaillance de visibilité
- Fixation sur les indicateurs
- Signal citoyen ignoré
Qui détient une partie du savoir
- santé publique
- cliniciens
- organismes communautaires
- personnes touchées
Avec Koali
Koali relie les indicateurs agrégés aux preuves désagrégées, exceptions et signaux citoyens. Une tendance générale positive ne ferme pas automatiquement un motif grave non résolu.
Autorité humaine
Les humains et institutions autorisés conservent leurs autorités légales, professionnelles et démocratiques. Koali structure connaissance, coordination et traçabilité; il ne prend pas les décisions souveraines ou professionnelles.
À quoi ressemble le succès
- L’état pertinent reste visible à travers les transferts et le temps.
- Responsabilités, questions non résolues et voies d’escalade sont explicites.
- Le résultat produit une mémoire réutilisable pour le prochain cas comparable.
Cas réels semblables
Dôme de chaleur de 2021 — Service des coroners de la Colombie-Britannique
L’examen a attribué 619 décès à l’événement de chaleur de 2021 et insisté sur l’identification et le soutien des personnes vulnérables.
Relation au scénario: ANALOGUE FORT
Source: https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/birth-adoption-death-marriage-and-divorce/deaths/coroners-service/death-review-panel/extreme_heat_death_review_panel_report.pdf
Vaccins contre la COVID-19 à partir de l’automne 2026 — CCNI
Le CCNI distingue des recommandations fortes pour les groupes à risque accru d’un accès discrétionnaire pour d’autres, illustrant une analyse bénéfices-risques spécifique aux populations.
Relation au scénario: MOTIF LIÉ
Source: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/vaccines-immunization/national-advisory-committee-immunization-summary-guidance-covid-19-vaccines-starting-fall-2026.html
Limites
Les cas documentés illustrent des mécanismes de défaillance analogues. Ils n’établissent pas que Koali aurait empêché l’événement ou garanti une autre issue.
Boucle Koali
signaux → sens partagé → preuves → choix → responsabilité → action → vérification → mémoire → meilleure connaissance